私、このたび、西日本弁理士クラブの趣旨に賛同し、入会いたします。
入会届出日
フリガナ
氏 名
登録番号
事務所/勤務先名
住 所
〒
住所1
住所2
（マンション名など）
名 称
ＴＥＬ
ＦＡＸ
Ｅｍａｉｌ
（半角）
※勤務先以外の場所にクラブ情報やクラブ誌等の配信を希望される場合は連絡先もご記入ください。
連絡先住所
〒
住所1
住所2
（マンション名など）
連絡先ＴＥＬ
連絡先ＦＡＸ
連絡先Ｅｍａｉｌ
（半角）
